昆山市定点医药机构2026年第三期典型案例曝光
市医保中心在2026年日常监控视频巡查时发现昆山恒卫口腔门诊部有限公司存在涉嫌为非定点机构刷卡。经调查，该门诊部在2026年1月至2026年2月期间为金某英等五名参保人在昆山恒卫口腔门诊部有限公司使用医保结算医疗费用，此五名参保人实际在非定点机构昆山恒爱口腔门诊部有限公司治疗，医保卡由昆山恒卫口腔门诊部有限公司负责人带到昆山恒卫口腔门诊部有限公司进行刷卡结算，涉及医保基金金额19700.00元。
根据相关规定，医保部门对昆山恒卫口腔门诊部有限公司作出如下处理：
1.退回基金损失19700.00元，支付基金损失金额19700.00元30%的违约金5910.00元；
2.处造成基金损失金额19700.00元3倍59100.00元的罚款；
3.失信等级认定为严重失信，失信信息推送至“信用中国”网站，失信信息公示期3年；
4.解除医保协议管理；
5.对机构负责人进行记11分处理；
6.处罚情况函告卫健部门。
市医保中心于2026年2月收到举报，反映昆山昌瑞口腔诊所有限公司违规结算医保费用。经调查，该诊所在2025年10月至2026年1月期间为参保人陆某妹等患者在昆山昌瑞口腔诊所有限公司使用医保结算医疗费用，参保人实际在非定点机构永庆祖传牙科诊所治疗，医保卡由昆山昌瑞口腔诊所有限公司负责人带到昆山昌瑞口腔诊所有限公司进行刷卡结算，涉及医保基金金额6500元。
根据相关规定，医保部门对昆山昌瑞口腔诊所有限公司作出如下处理：
1.退回基金损失6500元，要求支付基金损失金额6500元30%的违约金1950元；
2.处造成基金损失金额6500元3倍19500元的罚款；
3.失信等级认定为严重失信，失信信息推送至“信用中国”网站，失信信息公示期3年；
4.解除医保协议管理；
5.对机构负责人进行记分处理；
6.处罚情况函告卫健部门。
市医保中心在2026年现场检查时发现昆山开发区君凌口腔门诊部存在涉嫌协助他人冒名就医的行为。经调查，2024年9月2日至2025年5月，该门诊部协助参保人丁某钦的家属等人在昆山开发区君凌口腔门诊部冒名使用医保结算医疗费用，涉及医保基金支出合计4341.17元，造成了医保基金的损失。
根据相关规定，医保部门对昆山开发区君凌口腔门诊部作出如下处理：
1.退回基金损失4341.17元，处30%违约金1302.35元；
2.处造成基金损失金额4341.17元3倍13023.51元的罚款；
3.失信等级认定为严重失信，失信信息推送至“信用中国”网站，失信信息公示期3年；
4.中止医保协议六个月，取消统筹基金使用权限；
5对相关负责人进行记分处理；
6.处罚情况函告卫健部门。
市医保中心在2026年4月27日对昆山市博爱医院现场检查时发现该医院存在重复收费的违规行为，造成医疗保障基金损失金额为11147.62元。
根据相关规定，医保部门对昆山市博爱医院作出如下处理：
1.退回违规费用，支付20%的违约金；
2.责令改正；
3.处造成基金损失金额11147.62元1倍11147.62元的罚款；
4.失信等级认定为一般失信，失信信息推送至“信用中国”网站，失信信息公示期1年；
5.对相关责任人员进行记分处理；
6.处罚情况函告卫健部门。
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